Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома

Бронхообструктивный синдром (БОС) – это симптомокомплекс, встречающийся в клинической картине различных врожденных и приобретенных, инфекционных и неинфекционных, аллергических и неаллергических заболеваний раннего детского возраста как одно из проявлений дыхательной недостаточности (ДН), который обусловлен обструкцией мелких бронхов и бронхиол за счёт гиперсекреции, отёка слизистой и/или бронхоспазма.

Более, чем у половины детей раннего возраста, переносящих острый бронхит, наблюдается в той или иной степени выраженности бронхиальная обструкцию, которая примерно у трети характеризуется рецидивирующим течением.

БОС является неблагоприятным фоном для формирования хронической аллергической и бронхолегочной патологии. Так, хроническая обструктивная патология взрослых во многих случаях берет начало в периоде раннего детства, продолжается в старшем детском возрасте и уже в периоде зрелости является одной из причин нетрудоспособности и инвалидности.

Особую тревогу вызывает БОС инфекционного генеза у детей с аллергически изменённой реактивностью и/или проявлениями лимфатико-гипопластического диатеза (ведущий признак - тимомегалия), а также в случаях, когда синдром развивается фоне врождённой или наследственной патологии бронхолёгочной системы.

Бронхообструктивный синдром в зависимости от возраста ребенка имеет различный патогенез. Так, у детей раннего возраста обструкция чаще обусловлена гиперсекрецией вязкой и густой слизи, гиперплазией слизистой бронхов, и в меньшей мере бронхоспазмом, который преобладает в клинической картине у старших детей. Указанные проявления БОС связаны с анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей этого возраста. Просвет бронхов у маленьких детей меньше, слизистая их богато васкуляризирована, сами бронхи короткие. Развитие гладкой мускулатура бронхов, эластичность легких и податливость хрящей недостаточны. Поэтому даже незначительное воспаление любого происхождения приводит к быстрому уменьшению диаметра бронхов, что выражается в увеличении аэродинамического сопротивления дыхательных путей, клинически проявляющего их обструкцией. Иногда причиной обструкции могут быть различные опухолевые образования как вне, так и внутри бронхов. Часто БОС обусловлен инородными телами различного происхождения.

Независимо от механизма возникновения БОС характеризуется следующими достаточно однотипными клиническими проявлениями:

· экспираторная или смешанная одышка;

· шумное свистящее дыхание с удлиненным выдохом;

· дистанционные хрипы;

· эмфизематозное вздутие грудной клетки;

· коробочный оттенок перкуторного звука;

· рассеянные крупно- и среднепузырчатые влажные, реже – сухие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания.

Рентгенологически выявляют:

· повышенную прозрачность ткани легкого;

· горизонтальное положение ребер;

· низкое расположение диафрагмы.

Важно подчеркнуть, что в педиатрической практике необходима ранняя диагностика заболеваний, которые характеризуются обструктивными нарушениями. Именно такой подход позволяет осуществить рациональную терапию, поскольку происхождение БОС определяет необходимость дифференцированного подхода к выбору и объему проводимого лечения. В то же время спорность, противоречивость, а порой, и нелогичность группировок обструктивных болезней легких, отраженных в международной статистической классификации болезней, не может не вызвать затруднений при её использовании в педиатрической практике.

Причины БОС в детском возрасте можно сгруппировать с учетом связи с ведущими патогенетическими механизмами:

Связь с инфекцией:

· острый обструктивный бронхит;

· хронический бронхит;

· рецидивирующий бронхит;

· бронхит после коклюша;

· острый бронхиолит;

· пневмония.

Связь с аллергией:

· бронхиальная астма;

· аллергическая реакция на медикаменты;

· синдром Лёффлера.

Связь с наследственными и врожденными заболеваниями:

· муковисцидоз;

· дефицит a1-антитрипсина;

· легочный гемосидероз;

· первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера);

· синдром Вильямса-Кэмпбелла (синдром баллонирующих бронхоэктазов);

· трахеомаляция и бронхомаляция;

· лобарная эмфизема;

· облитерирующий бронхиолит;

· первичные иммуннодефицитные состояния;

· врожденные пороки сердца;

· бронхоэктазии.

Связь с патологией периода новорожденности:

· бронхолегочная дисплазия;

· трахеоэзофагальная фистула;

· стридор;

· грыжа пищевода.

Связь с другими заболеваниями:

· инородные тела дыхательных путей;

· опухоли;

· аденоидные вегетации, аденоидит (синдром постназального стекания слизи);

· гастроэзофагальный рефлюкс вследствие различных функциональных или анатомических причин;

· эписиндром и др.

Наиболее часто БОС у детей связан с инфекцией, а в этой группе причин по частоте лидирует острый обструктивный бронхит.

Острый обструктивный бронхит - это острый простой бронхит, течение которого клинически характеризуется выраженными признаками бронхиальной обструкции. Основными этиологическими факторами бронхита являются вирусы, а из них наиболее частым – респираторно-синцитиальный.