Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы: волосы блестящие, здоровые,

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

Лимфатические узлы: поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы увеличены ≈ размер просяного зерна, подбородочные, затылочные, лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

ЧД - 44 . Тип дыхания смешанный. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка. Задействованы в акте дыхания межреберные мышц, мышцы плечевого пояса. Имеется притупление легочного звука с двух сторон.

Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы. Удлиненный выдох. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.

Крепитации нет. «Шум трения плевры» отсутствует.

Язык влажный. Зев гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, отеков нет.

Живот мягкий, безболезненный Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Границы печени по Курлову

Среднеключичная линия норма на VI - VII ребре

Передняя срединная линия на V – VI

Переднее подмышечная VI - VII

Границы печени увеличены.

Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична. Большой, малый и боковые роднички закрыты.

Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой.

Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объеме, безболезненны. Деформаций суставов нет.

Оценка нервно-психического развития

Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов.

Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая данные анамнеза: Заболевание началось 13.09.08 с насморка, слабости, повышения температуры. 15 сентября, вследствие ухудшения состояния обратились за помощью в отделение ОРП. При этом наблюдалась одышка и кашель, серозные выделения из носа.

На основании данных осмотра больной при поступлении:

ЧСС – 128 в мин, ЧДД=44 в минуту; Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника Затрудненное носовое дыхание, отдышка. В акте дыхания задействованы межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса. Грудная клетка отстает с двух сторон. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы. Удлиненный выдох. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.

Предварительный диагноз

:

Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

План обследования больного:

ОАМ

ОАК

УЗИ печени, селезенки

ЭКГ

Рентген легких

Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

ОАК