Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

Заключение: нормохромная анемия 1степени

ОАМ

Цвет – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Прозрачность – прозрачная

Белок – отр.

Эпит. клетки - 2-1 в поле зрения

Лейкоциты – 1-1-2 в поле зрения

Заключение: патологий не выявлено.

ЭКГ

ЧСС – 125 уд/мин. ЭОС вертикальное.

Поворот сердца по часовой стрелке 90°

Синусная тахикардия.

УЗИ

Правая доля + 1см. Паренхима однородна.

Умеренная гепатомегалия.

Рентген

На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка и повышенной прозрачности плащевых зон легочных полей. Контуры легких нечеткие, неструктурные.

Заключение: двухсторонняя бронхопневмония

Обоснование клинического диагноза

Учитывая:

жалобы: Кашель, насморк, затруднение носового дыхания,

на основании данных объективного исследования: Температура 37,6 °С, ЧСС – 128 в мин, ЧДД=44. Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Кожа бледновата, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык обложен, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.

На основании результатов лабораторных, инструментальных и других исследований: ОАК – анемия I ст (Hb – 108 г\л), Рентгенографии – На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка. Контуры легких нечеткие, неструктурные.

Клинический диагноз:

Основное заболевание

: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

Сопутсвующее

: Нормохромная анемия 1степени

План лечения

Антибиотикотерапия

Муколитики

Антигистаминные препараты

Физиолечение

Дневник

1день.

t – 36,3°С ЧД -38 в мин. ЧСС -125 в мин. Жалобы на кашель. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких жесткое, хрипы мелкого калибра с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

4день

t – 37,8°С ЧД -38 в мин.ЧСС-125 в минуту. Состояние средней тяжести.

Жалобы на кашель, снижение аппетита. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы, влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

7день

t – 36,4 ° С ЧД -40 в мин.ЧСС-126 в минуту. Состояние стабилизируется,

Жалобы на кашель, снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев гиперемирован, Кашель редкий. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено.

9день

t – 36,4 ° С ЧД – 30 в мин, ЧСС – 120 в минуту. Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель. Кожа чистая, слизистые влажные, дыхание в легких жесткое. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Эпикриз

Больной такой то такой 08.11.07 года рождения поступил в пишем дату когда поступил года в состоянии средней тяжести с жалобами на кашель, затрудненное дыхание, ребенок задыхается, особенно ночью. Серозные выделения из носа. Сердцебиение. Температура 37,6°. Беспокойство (плохо спит, кричит)

В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабораторных анализов):

Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Инъекция сосудов склер отсутствует. Язык обложен. Зев гиперемирован, тургор тканей сохранен, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Периферические лимфоузлы шейные и подчелюстные увеличены. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Присутствует Одышка. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.