Современная медицина является областью научной и практической
деятельности по исследованию нормальных и патологических процессов
в организме человека, различных заболеваний и патологических состояний,
их лечению, сохранению и укреплению здоровья людей.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
:
Ф.И.О. больного:
Возраст больного: 24 года
Пол: женский
Место жительства:
Образование: среднее специальное ;
Профессия: домохозяйка;
Клинический диагноз
: Острый дакриоцистит
Жалобы больного
:
Жалобы на покраснение, отек, острую боль и чувство распирания в глазах, слезотечение.
Анамнез болезни
(Anamnesis morbi)
:
Больше года болеет гайморитом. Сначала к врачам не обращалась, лечилась на дому. В связи с отсутствием положительного эффекта от лечения и нарастанием отрицательной динамики заболевания, обратилась в стационар по месту жительства.
К этому времени на фоне хронического гайморита появились гнойные выделения из левого глаза, потом и правого.
Анамнез жизни
(Anamnesis vitae):
Краткие биографические данные:
· Родилась в городе Токмок 1985 году. Образование среднее специальное
· В физическом и умственном развитии от сверстников не отличалась
· Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные
· Вредные привычки: отрицает.
· Перенесенные заболевания и травмы: ОРВИ.
· Гинекологический анамнез: Месячные с 12 лет. Молочные железы без особенностей.
· Аллергологический анамнез: Популяция «А»
· Наследственность: Не отягощена.
Осмотр по системам
(Status praesens)
:
Сердечно-сосудистая система
:
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.
Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберье размерами 2,5 Х 2,5 СМ, умеренной силы.
Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.
Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.
Дыхательная система
:
При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое
Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев неизменены.
При аускультации дыхание везикулярное.
Пищеварительная система
:
Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы.
При пальпации мягкий, безболезненный, границы печени не изменены.
Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система
:
Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом (поколачивание по 12 ребру) отрицательный.
Мочевыделительная функция не нарушена.
Объективное исследование
(Status localis
):
|
Наименование исследуемой функции глаза |
Oculus dexter |
Oculus sinister. |
|
Глазница и окружающие глаз части лица Глазная щель и веки Область орбиты |
При осмотре в области слезного мешка, прилегающих участках носа и щеки ткани отечны, гиперемированы, мягкие при пальпации, пальпация немного болезненна. При небольшом отеке век, небольшое сужение глазной щели. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Тип глазной щели монголоидный - наружная спайка располагается выше внутренней. Кожа век анемичная, подвижная складчатая, тонкая. |
Отличие только в том что заболевание началось с левого глаза. Но на данный момент все одинаково. |
|
Слезопроводящий аппарат |
В начале заболевания при осторожном надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделялся гной. На данный момент выделений нет. |
также |
|
Конъюктива |
Бледно-розового цвета гладкая, блестящая, суховатая, чувствительная с выраженным сосудистым рисунком, прозрачная. Отделяемого нет. |
также |
|
Склера |
Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. |
Без особенностей. |
|
Роговица |
Прозрачная, блестящая, зеркальная, сферичная, чувствительность сохранена. Сосудов в роговице нет. Лимб молочного цвета, шириной 1,5 мм васкуляризации не выявлено. |
Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность не нарушена. |
|
Передняя камера глаза |
Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна |
Прозрачна, обычной глубины. |
|
Глазное яблоко в целом |
Обычной шаровидной формы и средне-нормальной величины. Подвижность глазного яблока полная, неограниченная, безболезненная, положение в орбите правильное, симметричное. |
Деформации и нарушение подвижности нет. |
|
Радужная оболочка. |
Карего цвета с четко выраженным радиарным рисунком и рельефом. Зрачок в центре радужки правильной формы, диаметром 3мм. Прямая, содружественная реакция на свет, а также на конвергенцию |
Также. Патологии не обнаружено. |
|
Хрусталик. |
Прозрачный, положение правильное. |
Прозрачный, положение правильное. |
|
Стекловидное тело. |
Прозрачно |
Прозрачно |
|
Глазное дно |
Диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими границами, обычных размеров хорошо выражена физиологическая экскавация. Сосуды выходят из центра диска, в дальнейшем ход их равномерный, дихотомически делятся, соотношение калибра артерий и вен 2:3. Общий тон глазного дна равномерный, красный. Зона желтого пятна хорошо контрурирется световые рефлексы выражены. Периферия сетчатки без особых изменений. |
Аналогично. |
|
Внутриглазное давление пальпаторно. |
В пределах нормы. |
В пределах нормы. |
|
Исследование бинокулярного зрения |
Зрение бинокулярное |
Зрение бинокулярное |
|
Visus (острота зрения) |
1,5 D. |
1,5 D. |
|
Поле зрения |
Не нарушенны |
Не нарушенны |
|
Канальцевая проба |
вначале положительная, затем канальцевая и носовая пробы отрицательные |